Algia pélvica. Dismenorrea. Enfermedad inflamatoria.
Síndrome premenstrual.

Uno de los motivos más frecuentes de consulta al ginecólogo es el dolor pélvico (bajo vientre) o lumbosacro (zona baja de la espalda), cuyas características (intensidad, duración y localización) tienen grandes variaciones individuales. Considerado el dolor como un síntoma o señal de alarma de que algo no funciona bien, la aparición del dolor es en sí mismo algo útil para llegar a un diagnóstico y a un tratamiento. Esto sucede fundamentalmente con el dolor de tipo agudo (aparición brusca y de corta evolución), pero el problema puede llegar a ser en ocasiones verdaderamente importante cuando el dolor se hace crónico, es decir, evoluciona durante un periodo superior a seis meses y todos los estudios practicados para llegar a un diagnóstico son infructuosos.

El dolor es por definición subjetivo, con enormes diferencias entre una persona y otra para tolerarlo y en las reacciones frente al mismo, dependiendo de múltiples factores individuales, psicológicos, sociales, familiares etc. Hay que tener en cuenta que el dolor pélvico puede ser debido también a un problema extraginecológico y por lo tanto no relacionado con el aparato genital (patología urológica, intestinal, musculoesquelética o factores psicológicos).

Clasificación

Como ya se ha comentado antes, podemos dividir el dolor en agudo o crónico dependiendo de su duración en el tiempo. Por regla general, el dolor de tipo agudo se relaciona con problemas de aparición brusca y que en muchas ocasiones precisan de tratamiento quirúrgico de urgencia (torsión ovárica, embarazo ectópico etc.). Por el contrario, el dolor crónico suele ir asociado a una patología insidiosa que precisa un tiempo para su instauración (endometriosis, adherencias, tumores etc.).

Otra forma de clasificarlo es atendiendo a su relación con el ciclo ovárico donde el dolor es de aparición periódica a lo largo del mes con fases de exacerbación. Los dolores predominantemente cíclicos suelen ser debidos a causas funcionales, esto es, motivados por los cambios hormonales y generales que se producen normalmente durante el ciclo ovárico (dolor de la ovulación, dismenorrea o dolor menstrual y síndrome premenstrual o cambios previos a la menstruación). Las causas de los dolores predominantemente no cíclicos son prácticamente las mismas que las del dolor crónico (congestión pelviana, adherencias, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, complicaciones de miomas y tumoraciones ováricas etc.)

A continuación vamos a tratar con más detenimiento algunas patologías causantes de dolor pélvico. Otras enfermedades como la ENDOMETRIOSIS y los MIOMAS merecen ser tratadas en forma detallada en capítulo aparte dada su frecuencia e importancia.

Se define como algia pélvica crónica un dolor pélvico de más de 6 meses de evolución y generalmente no cíclico. Clásicamente se ha asociado este síndrome a la existencia de alteraciones en la posición del útero (retroflexión o descenso), congestión pélvica (varicosidades en los plexos venosos uterinos en ocasiones secundarios a la práctica del coito interrupto) y finalmente a la existencia de defectos u ojales en los ligamentos de sujeción del útero. Desde la amplia utilización de la laparoscopia ginecológica en mujeres no afectas de dolor abdominal, se ha podido comprobar que el hallazgo de estas alteraciones no difiere en porcentaje con el grupo de mujeres que padecen un cuadro doloroso pélvico, por lo que en la actualidad la importancia de estas patologías como causas de un cuadro doloroso parece ser muy cuestionable.

El problema de este cuadro se presenta cuando una vez descartada una causa orgánica ginecológica (endometriosis, adherencias etc.) o extraginecológica (proceso digestivo, urológico etc.) con todos los medios disponibles, incluida la práctica de una laparoscopia, no llegamos a identificar ninguna causa. Esto ocurre en un cierto número de casos y deberemos recurrir entonces al empleo de analgésicos, psicoterapia y psicofármacos. En casos seleccionados se llega a proceder a tratamientos complejos en Clínicas del Dolor (anestésicos locales, estimulación transcutánea de nervios, biorretrocontrol etc.). Finalmente algunas mujeres acaban sometiéndose a algún tipo de intervención quirúrgica como la histerectomía, suspensión uterina (ligamentopexia), ablación de nervios uterosacros, presacros etc. Debemos advertir que aproximadamente un 20% de las mujeres sometidas a cirugía no presentan posteriormente un alivio significativo del dolor.

Se llama dismenorrea al dolor pélvico que aparece durante la regla. Debido a que la mayoría de las mujeres experimentan un cierto grado de malestar durante la menstruación, el término dismenorrea queda reservado para una regla lo suficientemente dolorosa como para provocar que la mujer busque alivio para sus dolores. Se calcula que alrededor de un 15% de las mujeres en edad fértil padecen dismenorrea y su frecuencia es mayor en edades tempranas desapareciendo generalmente tras el primer parto. Es la causa principal de absentismo laboral entre mujeres jóvenes.

Clasificación

Diagnóstico y tratamiento

Si padeces dolor importante con las reglas, debes acudir a tu ginecólogo y será él quien te orientará en el tipo de dismenorrea así como en el tratamiento a seguir.
En términos generales, la dismenorrea primaria responde bien a analgésicos, especialmente los que tienen un efecto inhibidor de las prostaglandinas como los antiinflamatorios no esteroideos. También se utilizan con resultados satisfactorios los anticonceptivos orales (la píldora).
En la dismenorrea secundaria, será fundamental un tratamiento específico sobre la causa que la provoque tanto médico como quirúrgico.

Las infecciones genitales en el hombre suelen presentarse sin complicaciones, la mayoría de éstas las experimentan las mujeres y la más grave de ellas es la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP). Hay que tener en cuenta que la vagina es una cavidad séptica en el que vive y se desarrolla un ecosistema bacteriano en equilibrio y que se comunica con el interior de la cavidad abdominal a través del útero y las trompas de Falopio. Existen una serie de barreras de defensa naturales para impedir el ascenso de gérmenes fundamentalmente a nivel del moco del cuello uterino que constituye un verdadero filtro antimicrobiano. Cuando se produce una alteración en estos medios de defensa y/o una infección vaginal por gérmenes muy patógenos (casi siempre por transmisión sexual), los microbios de la vagina atraviesan el cuello del útero, llegan a la cavidad uterina produciendo una endometritis, infectan las trompas (salpingitis), pudiendo llegar hasta los ovarios (abscesos tuboováricos) y a la cavidad abdominal produciendo un grave cuadro de pelviperitonitis.
Existen múltiples gérmenes implicados en la EIP pero los principales son la Clamidia y el Gonococo (75% de los casos). En la inmensa mayoría de los casos, la infección se produce por contagio sexual y el cuadro suele empezar a los pocos días de una menstruación que es cuando desaparece la barrera mecánica y bacteriostática a la penetración bacteriana que representa el moco cervical. Determinados casos de EIP podrían explicarse a partir de diseminación por contigüidad por órganos adyacentes infectados (apendicitis, diverticulitis, infecciones urinarias etc.). En otros casos la diseminación puede ser hematógena (por la sangre) de focos distantes como en la tuberculosis.

Factores

Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de una EIP las relaciones con múltiples compañeros sexuales, la no utilización de métodos anticonceptivos de barrera (preservativo, espermicidas), la práctica de una interrupción clandestina del embarazo, el antecedente de una EIP previa y las portadoras de DIU que tengan más posibilidades de adquirir una enfermedad de transmisión sexual.

Síntomas

Pueden variar considerablemente de un caso a otro y dependerán fundamentalmente de la gravedad del proceso. Por lo general suele comenzar con dolor pélvico de aparición reciente tras una regla, de intensidad variable y localización en el bajo vientre que solo se alivia parcialmente con el reposo. Pueden existir antecedentes de leucorrea (flujo abundante, a veces fétido), coitorragia (sangrado después del coito) y spotting intermenstrual (pequeños sangrados entre periodos menstruales). En un principio el estado general es bueno pero con el tiempo puede aparecer fiebre y síntomas gastrointestinales (vómitos y diarrea) empeorando progresivamente el cuadro y agravándose el pronóstico.

Diagnóstico y tratamiento

La exploración ginecológica y una serie de pruebas complementarias (analítica, cultivos, ecografía etc.) serán la base del diagnóstico. En casos determinados, la práctica de una laparoscopia puede ser fundamental tanto para establecer un diagnóstico como para realizar un tratamiento (evacuación de pus) y una vez enfriado el proceso determinar un pronóstico.
El tratamiento es fundamentalmente médico (reposo, antibióticos, antiinflamatorios), planteándose el tratamiento quirúrgico como recurso excepcional.
Aproximadamente uno de cada cinco casos precisa ingreso y tratamiento hospitalario

Consecuencias

Al menos una de cada cuatro mujeres con EIP tienen serias secuelas tales como infertilidad, embarazo ectópico o dolor pélvico crónico, presentando además un mayor riesgo de cirugía abdominal de importancia, tal como el drenaje de abscesos tuboováricos, anexectomía (extirpación de trompa y ovario) o la liberación de adherencias pélvicas. La repercusión sobre la fertilidad es especialmente importante quedando estériles entre un 15 a 25% de las mujeres. La recidiva de una EIP se sitúa alrededor de un 20% de los casos.

El síndrome premenstrual o tensión premenstrual se define como la reaparición cíclica en la segunda mitad del ciclo (unos 14 días antes de cada regla) de una combinación de cambios físicos, psíquicos y de conducta que afectan a la mujer en una intensidad y duración suficientes como para alterar sus relaciones interpersonales o interferir en sus actividades normales. Una gran cantidad de mujeres en edad reproductiva lo experimentan en un grado leve o moderado pero a las que les va a suponer un problema importante para el desarrollo de su actividad vienen a ser alrededor de un 5-10% de los casos.

Los síntomas son muy variados y en cada caso en particular podrán estar presentes unos u otros, predominando alguno de ellos sobre los demás. Algunos de los más habituales son los siguientes: dolores abdominales y pélvicos (tipo pesadez e hinchazón), dolores de cabeza (cefalea), turgencia y dolorimiento mamarios, distensión abdominal, hinchazón de las extremidades (edemas), aumento de sed, aumento de apetito, erupciones en la cara (tipo acné), estreñimiento o diarrea etc. Entre los trastornos psíquicos comunes figuran la irritabilidad, los sentimientos agresivos, la depresión, frecuentes cambios de humor, miedo y trastornos de la conducta.

Algunas mujeres son capaces de determinar el día de su ovulación, e incluso el ovario que la origina, por un pequeño dolor lateralizado en el abdomen que no dura más que algunos instantes o a lo sumo 1 o 2 horas. Ocasionalmente se puede acompañar de un pequeño sangrado vaginal, es el llamado síndrome intermenstrual.

No existe una explicación única que aclare la totalidad de los síntomas que componen el síndrome premenstrual y posiblemente las causas responsables de este cortejo sintomático sean múltiples. Se han postulado varias hipótesis siendo las más importantes los desequilibrios hormonales con predominio de los estrógenos sobre la progesterona, el exceso de prolactina, prostaglandinas, aldosterona y vasopresina, la deficiencia de vitamina B6 y los cambios cíclicos en la secreción de unas sustancias denominadas opiáceos endógenos.

Tratamiento

En pacientes con formas leves o moderadas pueden ser suficientes los cambios de estilo de vida (ejercicio, supresión del tabaco, cafeína, sal, restricción de líquidos etc.). Cuando la paciente es joven y necesita anticoncepción, los contraceptivos orales pueden ser el tratamiento indicado aunque los resultados son variables. Otros medicamentos que pueden resultar de utilidad son los analgésicos, antiprostaglandínicos, diuréticos, antiprolactínicos, la vitamina B6 y la progesterona administrada en la segunda fase del ciclo.

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