Conceptos
Causas Estudio
básico Tratamientos
Técnicas de reproducción asistida
La esterilidad se define como la incapacidad
para reproducirse, y se calcula su incidencia en aproximadamente el 10% de las
parejas.
La visión y estudio del problema debe ser
integrador y siempre como pareja, sea la causa masculina, femenina o mixta (como
efectivamente lo es en muchas ocasiones). Es muy recomendable que a las visitas
médicas acudan siempre el varón y la mujer y que se asuma y se comprenda el
problema por ambas partes.
El estudio y tratamiento de la pareja estéril,
en la inmensa mayoría de los casos, resulta ser un proceso largo y minucioso
que debe ser asumido y comprendido como tal. Las pruebas y los tratamientos
dependerán de los hallazgos y se deberán realizar en determinadas fases del
ciclo por lo que pasarán meses antes de lograr el resultado deseado y en muchas
ocasiones intervendrán varios especialistas (ginecólogo, andrólogo, biólogo,
psicólogo etc.). Hoy en día ha evolucionado de tal manera el estudio y
tratamiento de la esterilidad (técnicas de reproducción asistida), que se
recomienda derivarlo a centros especiales, dotados de medios y profesionales
dedicados a ello prácticamente en exclusividad.
La especie humana tiene una fecundidad media
poco elevada, si tenemos en cuenta que, en una pareja normal con unas relaciones
de 2-3 veces por semana, sólo tiene un 20% de posibilidades de quedar gestante
el primer mes, un 50% al medio año y un 90% al cabo de un año.
Esterilidad primaria:
pareja que tras un año de coitos no protegidos no ha conseguido un embarazo
(para la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia el periodo es
de dos años).
Esterilidad secundaria:
pareja que tras la consecución de un hijo no logra nueva gestación en 2-3
años.
Infertilidad:
pareja que consigue gestación pero que no llega a término (no tiene hijos).
Aborto habitual:
pérdida de 2 o más gestaciones seguidas menores de 20 semanas.
Hay ciertos factores de riesgo de esterilidad
entre los que se pueden citar los siguientes: enfermedades de transmisión
sexual, antecedentes de aborto provocado, retraso de la edad de la primera
gestación, tratamiento con quimioterapia, tabaco, sedentarismo, drogadicción,
procesos quirúrgicos o inflamatorios abdominales, exposición a tóxicos etc.
- Factor pélvico (patología de las trompas,
del útero, adherencias, endometriosis).
- Factor ovárico (fallo en la ovulación).
- Factor cervical (patología del cuello del
útero y del moco cervical).
- Factor masculino
- Factores mixtos
- Causa desconocida
Existen alrededor de un 20% de factores mixtos
entre las que se encuentran las de causa desconocida (en
las que incluimos la esterilidad psicógena), un 40% de causas masculinas y un
40% de causas femeninas . El grupo de esterilidad sin
causa aparente tenemos que reconocer que obedece a la incapacidad de los
recursos actuales para descubrir otros aspectos que hasta la fecha se nos
escapan al conocimiento.
La primera visita constará en la elaboración
de un correcto historial tanto de la mujer como del varón para intentar
encontrar antecedentes familiares y personales que pudieran estar implicados en
el problema. El ginecólogo efectuara la exploración femenina y podrá
aconsejar la exploración masculina por el urólogo.
Los estudios a realizar en una pareja estéril
van encaminados a detectar las causas fundamentales de la misma y al menos
debería abarcar los siguientes aspectos:
- Seminograma o espermiograma:
Es el estudio en el Laboratorio del eyaculado valorando la calidad del mismo.
La obtención del semen se realiza por masturbación y el estudio del mismo es
fundamental para descartar el factor masculino, abarcando las características
bioquímicas, bacteriológicas y espermáticas (número, movilidad,
morfología etc.) del semen.
- Test postcoital o test de
Huhner-Insler:
Es el estudio al microscopio de una muestra de moco cervical en la fase
ovulatoria unas horas después de haber tenido relaciones sexuales. Mediante
esta prueba se valora el factor cervical (calidad del moco del cuello) así
como la capacidad de penetración espermática.
- Determinaciones hormonales:
Consta de una serie de determinaciones analíticas y estudia fundamentalmente
el factor ovárico (ovulación). Posiblemente tu ginecólogo te recomiende
realizar la extracción sanguínea durante la segunda mitad del ciclo
(después de la supuesta ovulación) pues los niveles hormonales varían
según la fase del ciclo.
- Curva de la temperatura basal:
Es una forma sencilla y asequible de monitorizar la ovulación. Se fundamenta en
el efecto hipertérmico (elevación de temperatura) que tiene sobre el
organismo la liberación de progesterona (hormona producida por los ovarios
después de la ovulación). Se deberá anotar la temperatura central (boca,
ano, vagina) en condiciones basales, esto es tomada por la mañana al
despertarse antes de levantarse de la cama y en ayunas. Estas temperaturas son
llevadas a una gráfica para determinar el día de la ovulación así como la
duración y características de la primera y segunda fases del ciclo.
Pulsa en la gráfica para ampliarla.
- Biopsia de endometrio:
También estudia el factor ovárico y consta en el análisis de una muestra de
endometrio (mucosa que recubre el interior del útero) tomada con una
microlegra (cánula que se introduce por el cuello) en un día determinado de
la segunda mitad del ciclo para ver su correspondencia.
- La histerosalpingografía:
Es el estudio radiográfico de los factores uterino y tubárico. Se practica
preferentemente en la primera mitad del ciclo introduciendo un líquido de
contraste a través del cuello del útero. Resulta fundamental para determinar
la permeabilidad de las trompas, y no son pocas las mujeres que después de
realizarla quedan embarazadas (posiblemente al liberarse algunas pequeñas
adherencias tubáricas).
- La histeroscopia:
Consiste en la visualización del interior
de la cavidad uterina mediante una óptica que se introduce por el cérvix.
La histeroscopia diagnóstica es una prueba indolora que se puede realizar
perfectamente en forma ambulatoria en el consultorio.
- La laparoscopia:
Es una intervención quirúrgica que se practica bajo anestesia general y que
se propone como última prueba diagnóstica una vez agotadas el resto de las
mismas. Esta indicada sobre todo en casos de alteraciones en la
histerosalpingografía, y antes de establecer el diagnóstico de esterilidad
de origen desconocido. Consiste en la introducción de un sistema de óptica a
través de una mínima incisión en el ombligo para visualizar los genitales
internos. Mediante la laparoscopia se obtienen una serie de datos que son
imposibles de diagnosticar por otros medios como por ejemplo la existencia de
endometriosis (enfermedad en que el endometrio se sitúa fuera de la cavidad
uterina, produciendo la aparición de adherencias, obstrucción de las
trompas, quistes ováricos etc. con la consiguiente esterilidad). La
laparoscopia y la histeroscopia son los métodos denominados de endoscopia
ginecológica.
Otros estudios complementarios como el de
factores inmunológicos, determinaciones hormonales en el varón, biopsia
testicular etc., no estarían incluido dentro del protocolo de estudio básico y
deberán realizar selectivamente.
El tratamiento de la esterilidad es complejo y
en muchas ocasiones múltiple al estar implicados diferentes factores. En los
últimos años ha experimentado un avance espectacular con la aparición de
nuevos fármacos como la FSH pura (hormona segregada por la hipófisis para
estimular el desarrollo del folículo ovulatorio) y el desarrollo de las
técnicas de reproducción asistida (fertilización in vitro, capacitación
espermática, inseminación artificial etc.).
Podemos esquematizar los tratamientos de la
esterilidad atendiendo a sus causas de la siguiente manera:
Factor masculino:
- Tratamiento médico: antibiótico en
infecciones, hormonal en ciertos casos de bajo recuento espermático,
corticoides en presencia de factores inmunológicos.
- Tratamiento quirúrgico: en obstrucción de
vías excretoras y en varicoceles (proliferaciones venosas que aumentan la
temperatura testicular disminuyendo la calidad del semen).
- Técnicas de reproducción asistida e
inseminación artificial.
Factor tubárico:
- Microcirugía: eliminación de adherencias,
reconstrucción de las trompas. En cierto modo, la microcirugía está
siendo relegada por las técnicas de reproducción asistida dados los
mejores resultados de las mismas.
- Fecundación in vitro.
Factor uterino:
- Tratamiento médico: antibióticos,
estrógenos (en factor cervical con un problema de moco cervical
insuficiente). Inseminación o fertilización in vitro en caso de fallo de
lo anterior.
- Tratamiento histeroscopico: intervención
mediante un sistema de óptica y microcirugía introducido por el cérvix
(cuello del útero). Sus principales indicaciones son la liberacion de
sinequias uterinas (adherencias de la cavidad del útero), extirpación de
pólipos, miomas y septos (tabiques).
- Tratamiento quirúrgico: miomectomía
(extirpación de miomas), reconstruccion de úteros malformados y cerclaje
cervical (una vez conseguido el embarazo se cose el cuello del útero para
impedir que se abra antes de tiempo y se produzca un aborto o parto inmaduro
por incompetencia del mismo).
Factor ovárico:
- Tratamiento hormonal: existen diferentes
productos y pautas de tratamiento tanto para la anovulación (ausencia de
ovulación) como para la insuficiencia lútea (incapacidad de mantener unos
niveles adecuados hormonales en la segunda fase del ciclo con el
consiguiente déficit en el desarrollo del endometrio para acoger al
embrión).
- Tratamiento quirúrgico: resección en cuña
de los ovarios poliquísticos (hoy en día prácticamente abandonada).
- Técnicas de reproducción asistida:
donación de ovocitos.
Uno de los mayores avances en el tratamiento de
la esterilidad ha sido el estudio y la aplicación de las técnicas de
reproducción asistida, con las que se pretende reproducir en laboratorio los
pasos seguidos por la naturaleza.
Estas técnicas han ido desplazando poco apoco
otros tratamientos convencionales y en las mismas intervienen equipos
multidisciplinarios de profesionales con equipamiento de alta tecnología. Su
utilización queda pues relegada a grandes hospitales y centros especializados,
siendo imposible su utilización en la consulta diaria del ginecólogo.
Las técnicas se pueden clasificar dependiendo
del lugar donde se produce la fecundación de los gametos, ya sea "in
vivo" o "in vitro" (dentro o fuera de la madre), y de la
procedencia de aquellos, de la propia pareja o de donante.
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL
Consiste en la aportación del semen al tracto
genital femenino sin contacto sexual. La inseminación artificial está indicada
en muchas situaciones, pero fundamentalmente cuando exista un factor masculino o
cervical.
La inseminación puede ser realizada con semen
de la propia pareja IAC (inseminación artificial conyugal), o con semen de
donante IAD (inseminación artificial de donante). Según el punto del tracto
genital donde se deposita el semen, podemos distinguir entre inseminación
cervical, intrauterina e intraperitoneal. La elección de la técnica se realiza
en función de las características y de las causas de la esterilidad y la tasa
de embarazos ronda el 14% por ciclo.
FECUNDACIÓN IN VITRO
La FIV es una técnica de reproducción asistida
en que la unión de los gametos (óvulo y esperma) y la división celular se
consigue en el laboratorio, procediéndose a la posterior introducción de los
embriones así obtenidos en el aparato genital de la mujer.
La FIV consta de las siguientes fases:
- Estimulación de la ovulación.
- Punción folicular guiada por ecografía
transvaginal y aspiración de los ovocitos.
- Identificación y clasificación de los
ovocitos, almacenamiento en medio de cultivo en incubadora.
- Inseminación. Cuando el número de
espermatozoides es insuficiente se realiza la microinyección de un solo
espermatozoide en el citoplasma del ovocito (ICSI).
- Control de la fecundación y de la división
del cigoto. El ritmo de crecimiento de cada embrión es distinto, no
obstante la mayoría se encuentran en el estadio de 2 células a las 36-40
horas postinseminación, en el de 4 células a las 40-44 horas y en el de
6-8 células a las 44-48 horas de la inseminación.
- Transferencia de embriones. Los embriones
seleccionados se introducen en el interior de la cavidad uterina; las
mayores posibilidades de embarazo se obtienen transfiriendo 3 ó 4
embriones, reduciendo, por otra parte las posibilidades de embarazo
múltiple aunque éstas siguen siendo más elevadas que en el proceso
natural.
- Seguimiento y tratamiento post-transferencia.
Apoyo de la segunda mitad del ciclo mediante tratamiento hormonal.
La tasa de embarazos tras FIV se sitúa
alrededor del 30% por ciclo.
VARIANTES DE LA FIV
Congelación de embriones
Los tratamientos inductores en FIV hacen que el
número de embriones obtenidos sea más alto de los que van a ser transferidos.
La posibilidad de congelación de los embriones sobrantes, hace que la paciente
no deba realizar todo el proceso completo de FIV en caso de no embarazo o deseo
de una nueva gestación.
Donación de ovocitos
Es una técnica en la que que el gameto femenino
es aportado por una mujer distinta (donante) a la que recibirá el embrión
resultante (receptora).
Si quieres ver el tema sobre desarrollo
fetal pulsa aquí 
Gineweb.com
Pulsa en la gráfica para ampliarla.